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各種届出・請求用紙

会員追加入会申込書

会員事業所で新たに会員を追加する場合の届出書


健康維持増進事業助成金請求書

職場健康診断・人間ドック(35歳以上)・インフルエンザ予防接種・レディース検診(子宮がん・乳がん)等を実施した場合の助成金請求書


各種助成金請求書

宿泊、ビアパーティ、忘新年会、ツアー参加、テーマパーク利用等があった場合の助成金請求書


共済給付金請求書

会員ご本人とご家族に、お祝いごとやお見舞いごと等があった場合の請求書

結婚祝金、出産祝金、入学祝金(小・中・高)、還暦祝金、銀婚祝金(婚姻期間満25年)、金婚祝金(婚姻期間満50年)、勤続祝金(10年・20年・30年)、傷病見舞金、障害見舞金、死亡弔慰金(本人・配偶者・子・親)


休業証明書

傷病見舞金請求時添付書類

※傷病見舞金を請求する際は、本紙のほかに休業理由を証明できるもの(医師の診断書や健康保険傷病手当金の請求書等)が必要となります。

※休業期間を証明できるもの(出勤簿等)がある場合は本紙は必要ありません。


登録事項変更届

事業所の登録内容や会員の登録内容に変更があった場合の届出書


会員証再交付申請書

会員証を紛失したり、破損等があった場合の再交付申請書


休会届

会員の休会がある場合の届出書  
※ 会員証を添付して提出してください。


退会届

会員の退職や退会希望があった場合の届出書
※会員証を添付して提出して下さい。
会員証を紛失し返却ができない場合は”会員証紛失届・誓約書”欄に署名・押印してから提出して下さい。


法人内異動

法人内で異動があった場合の届出書


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2017.9  第61号


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20170710 第60号